AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT

 

 

Je soussigné (NOM, Prénom, qualité), _________________________________________________

 

En cas d'accident de (NOM, Prénom du licencié), ________________________________________

 

 

Autorise par la présente :

 

–   Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire,

–   Le responsable de l'association, du comité ou de la FFR :

–   À prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins,

–   À reprendre l'enfant à sa sortie, uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur.

 

            Fait à : ______________________________________              Signature

            Le : _________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

 

NOM : __________________ Prénom : __________________ Qualité : ____________________

 

Téléphone fixe : ________________________ Téléphone portable : _______________________

 

Autre (travail, 2ème parent...) : ____________________________________________________

 

N° de sécurité sociale : ____________________________________________________________

 

Coordonnées du médecin traitant :

 

NOM, Prénom : _________________________________________________________________

 

Adresse : _______________________________________________________________________

 

Téléphone : _____________________________________________________________________