AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT
Je soussigné (NOM, Prénom, qualité), _________________________________________________
En cas d'accident de (NOM, Prénom du licencié), ________________________________________
Autorise par la présente :
– Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire,
– Le responsable de l'association, du comité ou de la FFR :
– À prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins,
– À reprendre l'enfant à sa sortie, uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur.
Fait à : ______________________________________ Signature
Le : _________________________________________
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
NOM : __________________ Prénom : __________________ Qualité : ____________________
Téléphone fixe : ________________________ Téléphone portable : _______________________
Autre (travail, 2ème parent...) : ____________________________________________________
N° de sécurité sociale : ____________________________________________________________
Coordonnées du médecin traitant :
NOM, Prénom : _________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________________________________